東京海上メディカルサービスのプログラムで，ニューヨークの
ベスイスラエル病院の内科臨床研修を始めて早くも3年たちました。
アメリカに留学して体系的な医療研修を積むことができ，また
日本の医療を客観的に見直すことができて非常に有意義な経験を
しました。
アメリカで研修を受けて最も感銘を受けたのはサイエンスとして
の医学が合理的で体系立っていることです。この点で日本がまだ
後れを取っている分野の1つが統計学・疫学の臨床応用です。
evidence-based medicine（実証に立脚した医療）は比較的最近
に確立されて普及したアプローチですが，これは臨床方針決定に
際して，系統立たない個人の経験や，病態生理学だけに頼ること
なく臨床試験・研究の文献報告（＝実証）を客観的に批評し検証
して，それを実際の臨床に適用・実践する手法です。このアプロ
ーチにより，個々の症例で最適な検査・治療法を選択できるだけ
でなく，医師個人が最新の医学知識を維持することができます。
evidence-based medicineには日本でも少しずつ焦点が当てられて
きています。
そこで今回は，実際にアメリカの病棟で3年間教わり実践してきた
evidence-based medicineを紹介しましょう。
evidence-based medicine実践で気をつけなければならないのは，
evidence（実証）が教科書に載っている生理学や一般常識と異なる
場合があることです。有名な例として，「コレステロール値を下げる
と心疾患による死亡率が低下するが，心疾患以外による死亡率が増加
し，理論や常識に反して全体の死亡率は減らない」ということは，
つい最近まで多くの臨床研究が示してきたevidenceです。
では，この常識とevidenceのどちらを信用し活用したらよいのでしょうか。
実際の臨床の場で（特に患者にとって）興味があるのは，病態生理学
よりは転帰や結果です。特に罹患率と死亡率，リスクと利益・効用です。
ですから臨床では教科書より文献によるevidenceを活用するのが合理的
です。しかし，すべての文献が正しいとは限りませんし，研究の組み方
や結果の解釈に不備があることも少なくありません。報告を鵜呑みに
するのではなく，正当に批評して個々の症例に適用する手法が重要に
なるのです。
前述の，コレステロール値を下げると非心疾患死亡率が増加するという
例については，これを示した多くの研究は(1)母集団が十分大きくない，
(2)交絡因子（confounding factor）の寄与が大きい，(3)コレステロール値
と非心疾患死亡率との間に直線関係がない，(4)生物医学的に意味をなさない
などのことから，因果関係が確実でないと言えます。
最近の2年間で，ようやく大規模臨床研究の結果がいくつか発表されま
したが，いずれの研究でもコレステロール値低下による非心疾患死亡率の
変化は認められませんでした。以上のことより，一般論として高コレステ
ロール血症は治療する意義があると言えるでしょう。もちろん個々の患者
への適用に関してはその患者のリスクと効用，合併症，予後なども十分に
検討しなければなりません。統計学的に有意であっても臨床上意味がある
とは限りません。
Evidence-Based
Medicine
の実践報告に続く