さてこれでみなりは―応、インターンらしくなったので、
必需品をポケットに忍ばせ、ER(Emergency Room, 救急部)へ。
Beeperがなり、"284O"から連絡が来ている。すぐこの内線に
電話すると、
"You've got a 70 year old white
woman with SOB
and dyspnea going to a
cardiac monitor bed"
とERレジデントに言われ、自分のフロアレジデントとともに
ERへと向かう。
そして患者にイン夕ビュ―して以下のような入院時における
H&P(History and Physical Examination:現病歴と身体所見)を書き上げる。
H&P
A 70 yo woman w/ a PMH of HTN for 20 yrs and CVA(11/93)
c/o progressively worsening of SOB+dyspnea over 4d.
Pt denied any SSCP, palp.,diaphoresis, F/C,abd.pain,
N/V/D/C or dysuria.
Pt has developed SOB and productive tough(tbspful yeIlowish
sputum) since 2 dPTA. Pt stated she could not sleep and sit
up all night b/o dyspnea.
Pt visited at PMD and Lasix was given, but SOB was not relieved
so she was referred to the ED.
Pt's exercise tolerance is Iimited d/t Lt. hemiparesis
secondary to CVA in '93. Pt denied significant recent exercise
tolerance changes.
CRF: Postmenopausal female with long histonr of HTN. No hyperchol.,
NIDDM, smoker, PMH or FHx.
ROS: Multiple ecchymoses at skin folds at head, face, neck,
chest, axillae,forearms, inguinal area since Iast admission.
All: NKDA PMH/PSH: As above
Meds: Nadolol 8Omg po qd, Dyazide 1 caps po qd
SH: Married with 4 children, Iiving with her husband.
Diet:2g Na diet. Cig(-). ET0H(-). IVDA(-).
FH: TB(-). DM(-). HTN(-). CAD(-).
PE
VS 118/7O, PR 70, RR 24, Temp 100.1 (RectaI), Ht 5'0"' Wt 128 lbs.
Elderly woman in mild respiratory distress. A+Ox3, MMSE 3O/30.
Skin:Jaundice.
HEENT: NC/AT. PERRLA. EOMI. lcteric sciera. No AV nicking or retinal
hemorrhage. Petechiae and ecchymoses
ln the mucous membrane.
No macroglossia.
Neck: Supple. 8cm JVD. No Bruit. Normal Carotid upstroke. No goiter.
NQ LA
Back: No CVAT. No back pain.
Resp.: B/L diffuse inspiratory and expiratory wheezing. No crackles,
C.V.: R.R.R. Normal S1 /S2. hsm IIl/VI at LSB to Lt. axiIIa. r/g(-).
PMI dev. Iat.
Abd: Soft. NT/ND. BS (+).No HSM. No fluid wave or shifting duIlness.
No Spider angiomas. No Caput Medusae.
Ext.:2+/2+ Pretibial edema. c/c(-). Pulse 2+/2+ in 4 Ext's.
Neuro.: No asterixis. CN ll-XII grossly intact. No sensory deficit.
Motor 5/5 in Rt. and 4/5
in Lt. DTR 2+ in Rt. and 3+ in Lt.
Babinski (-)/(-).
G.U.: Good sphincter tone. Guaiac (-).
Lab results
これで入院時のH&Pはほとんど出来上がりである。これに続き
AssessmentとPlanを書けばよいのである。
患者の全ての疾患を羅列(例えば、高血圧、糖尿病、心不全など)し、
それぞれについて治療プランを書き込んでゆく。
これに加え、食事や投薬の指示を書いた入院時オ一ダー、
採血のオーダ―、CTやMRIなどの放射線科へのオーダーを
所定用紙に書き込みフ口アの担当看護婦に渡す。これで患者がER
から病棟に送られてきても後は自動的にさらに詳しい検査と治療
が開始される。